Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. La réhydratation proprement dite suit alors le schéma habituel suivant : soluté de sérum glucosé à 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moitié des pertes estimées au cours des 4 premières heures, puis la moitié des besoins journaliers de H4 à H12, puis la moitié des pertes + la moitié des besoins journaliers de H12 à H24. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.
Vomissements
Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée. Dans certains cas, ils peuvent être importants et justifient alors un traitement symptomatique limité dans le temps. Les antiémétiques ne doivent pas être utilisés.Grade B Le plus important est de fractionner l'administration du SRO (voir plus loin Mesures initiales) ou, chez l'enfant plus âgé (après 2 ans), d'assurer un « sucrage » (soda battu, sirops, bonbons, sucettes, etc.).
Diarrhées bactériennes
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
Infection à Shigella : traitement antibiotique systématiqueGrade B :
– formes peu sévères : azithromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 jours ;
– formes sévères ou en cas d'intolérance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
– en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg par jour, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 à 750 mg 2 fois par jour), pendant 3 jours.
Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles, on ne traitera que les sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu.Grade B
Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours.
Diarrhées à Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 joursGrade B, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues).
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
Diarrhée de l'enfant en voyage
Une antibiothérapie probabiliste est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles, ou avec selles glairosanglantes (syndrome dysentérique) :
– formes peu sévères : azythromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 jours ;
– formes sévères : ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour (sans dépasser 500 mg 2 fois par jour) pendant 3 jours.
Vaccination contre le rotavirus
Les vaccins contre le rotavirus disposent d'une AMM dans l'immunisation active des nourrissons à partir de l'âge de 6 semaines pour la prévention des gastroentérites dues à une infection à rotavirus, la vaccination devant être terminée avant l'âge de 6 mois. Deux vaccins sont disponibles en France. Le schéma de vaccination comporte, selon le vaccin, 2 ou 3 doses, la 1re dose pouvant être administrée à partir de l'âge de 6 semaines. L'intervalle entre les doses doit être au moins de 4 semaines. La vaccination doit être terminée avant 6 mois.
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.
