Les glucocorticoïdes par voie IV utilisés à fortes doses pour traiter les poussées sont le plus souvent bien tolérés. Les effets indésirables les plus fréquents sont : rétention hydrosodée, hypokaliémie, ulcères gastroduodénaux, euphorie, excitation, insomnie ou asthénie et rougeur du visage. Avant chaque perfusion, un électrocardiogramme est pratiqué en raison du risque de survenue de tachycardie et, exceptionnellement, de troubles du rythme cardiaque.

 Syndrome pseudo-grippal postinjection, rougeurs ou ecchymoses au point d'injection (rarement nécrose cutanée), fatigue, céphalées, leucopénie, thrombopénie ou cytolyse hépatique peuvent survenir, souvent transitoirement, en début de traitement. La surveillance de l'hémogramme et des transaminases est nécessaire tous les mois pendant les 3 premiers mois, puis tous les 6 mois. L'initiation de ces traitements est contre-indiquée pendant la grossesse. Les autres contre-indications sont la dépression sévère avec idées suicidaires et l'hypersensibilité au médicament. Les interférons doivent être utilisés avec précaution chez les patients épileptiques. Il s'agit de médicaments d'exception qui doivent être initiés et surveillés par un neurologue.

Le glatiramère est indiqué dans la réduction de la fréquence des poussées chez les patients ambulatoires (pouvant marcher seuls) atteints de SEP-RR caractérisée par au moins 2 poussées récurrentes de troubles neurologiques au cours des 2 années précédentes. Il a également obtenu une AMM chez les patients ayant présenté un 1er événement démyélinisant, et qui sont considérés à haut risque de développer une SEP cliniquement définie. Il a une efficacité paraissant comparable à celle des interférons, et une meilleure tolérance. Hormis de rares réactions allergiques, il peut exister quelques indurations aux points d'injection et des adénopathies. Ce médicament s'administre une fois par jour par voie SC. L'utilisation du glatiramère est déconseillée pendant la grossesse et l'allaitement. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un spécialiste en neurologie.

 La mitoxantrone est indiquée dans le traitement de 2e intention des formes agressives de sclérose en plaques de type récurrente-rémittente ou secondairement progressive.

  La mitoxantrone paraît réduire notablement la fréquence des poussées, la progression du handicap et le nombre des lésions à l'IRM. Son efficacité à moyen et à long termes n'est pas connue. Ce médicament ne doit être utilisé qu'après évaluation du bénéfice/risque, et notamment du risque hématologique (leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie et à long terme leucémie myéloïde aiguë) et cardiaque (troubles du rythme auriculaire et/ou ventriculaire, myocardite et insuffisance cardiaque à long terme par altération du tissu myocardique). Avant de débuter le traitement, il est nécessaire d'éliminer un foyer infectieux, d'entreprendre une surveillance cardiaque incluant ECG et échographie cardiaque systématiques, de débuter une contraception (médicament contre-indiqué pendant la grossesse), et de contrôler les bêta-HCG (au cours du traitement également, en cas de doute sur une grossesse). La toxicité hématologique et cardiaque impose une surveillance de l'hémogramme chaque mois pendant le traitement, puis au minimum tous les 3 mois pendant 5 ans, et une échographie systématique tous les ans pendant 5 ans, à compléter en cas d'anomalie par une scintigraphie cardiaque avec mesure de la fraction d'éjection systolique (FEVG) au minimum en début et fin de traitement. Les effets indésirables du traitement sont à type de nausées, alopécie, fatigue, aménorrhée, leuconeutropénie, thrombopénie, cardiopathie et leucémie. Un cahier de surveillance avec recueil national des données de tolérance est obligatoire dans le cadre de sa prescription. Ce médicament, réservé à l'usage hospitalier, ne peut être prescrit que par un neurologue.

 Le natalizumab dispose d'une AMM en monothérapie limitée aux patients présentant une forme très active et n'ayant pas répondu à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta, ou une forme rémittente-récurrente sévère et d'évolution rapide définie par 2 poussées invalidantes et plus au cours d'une année. En comparaison avec un placebo, le natalizumab en monothérapie réduit les poussées, le nombre de nouvelles lésions et la progression du handicap.

 Le natalizumab est contre-indiqué en cas de grossesse, allaitement, infections opportunistes, de pathologies néoplasiques évolutives, et en association avec d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs. Son administration doit être discutée au cas par cas chez les patients ayant reçu précédemment un traitement immunosuppresseur.

 Avant l'instauration du traitement, il convient de réaliser une IRM dans les 3 mois précédant, et de s'assurer de l'absence d'immunodépression, de tuberculose latente ou évolutive et d'attendre au moins 6 mois en cas de traitement immunosuppresseur antérieur.

 La prescription de natalizumab s'accompagne de l'obligation de délivrer aux patients une carte d'alerte expliquant le risque infectieux, en particulier de leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP), pouvant entraîner un handicap sévère ou le décès.

 Les patients ayant reçu du natalizumab pendant une période courte (1-2 perfusions), suivie d'une période prolongée sans traitement (3 mois ou plus), sont les plus à risque d'une réaction d'hypersensibilité lors de la réintroduction.

 Ses effets indésirables sont des manifestations allergiques (urticaire ou choc anaphylactique), des céphalées, vertiges, nausées, vomissements, douleurs articulaires, fatigue, fièvre. Le risque de survenue de cancer, notamment de lymphome, est à prendre en compte. Des cas de LEMP ont été rapportés (taux de notification 1/1 000 patients traités pendant au moins 2 ans), dont les premiers symptômes peuvent être difficiles à différencier de ceux d'une poussée de SEP. En cas de suspicion de LEMP ou de toute infection opportuniste, le traitement devra être suspendu tant que le diagnostic n'aura pas été exclu. Le risque de LEMP augmentant avec la notion de prise antérieure d'immunosuppresseurs et avec la durée du traitement, particulièrement après 2 ans, le rapport bénéfice/risque de ce médicament doit être réévalué après 2 ans et le traitement peut être poursuivi si le patient l'accepte. Une IRM doit être réalisée annuellement. Le risque de LEMP étant accru chez les patients ayant des anticorps antivirus JC positifs (traduisant l'exposition à ce virus à ADN de la famille des polyomavirus dans le passé), l'ANSM recommande de faire une sérologie antivirus JC par test Elisa avant l'initiation du traitement, puis chaque année, une sérologie positive devant conduire à réfléchir à la pertinence d'initier ou de poursuivre le traitement par le natalizumab (ANSM, décembre 2011).

 Le natalizumab ne peut être prescrit que par un neurologue.

Certains antispastiques ont une indication spécifique dans le traitement de la spasticité liée à la SEP. Il s'agit du baclofène, myorelaxant à action centrale, et du dantrolène, myorelaxant périphérique, à action directe sur les fibres musculaires striées. Lire Spasticité.

 La toxine botulinique de type A agit par blocage de la jonction neuromusculaire en inhibant la libération d'acétylcholine. Elle est indiquée dans le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurologique conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par un traitement anticholinergique chez les patients adultes atteints de sclérose en plaques et utilisant l'autosondage comme mode mictionnel. L'injection se fait dans le détrusor. Les injections doivent être effectuées après un repérage anatomique précis, sous visualisation cystoscopique, en évitant le trigone.

 Seul un médicament à base de toxine botulinique de type A dispose de l'AMM dans cette indication.

 Une traçabilité du produit injecté (numéro de lot, dose par muscle, dose totale, etc.) est fortement recommandée.

 L'utilisation d'un carnet de suivi et d'une fiche d'information est recommandée. Une formation spécifique est nécessaire pour les praticiens avant de pratiquer un tel traitement. La surveillance porte notamment sur le risque d'infection urinaire et de rétention. L'amélioration clinique doit être évaluée après 2 semaines.

 Le fingolimod est un immunosuppresseur administré par voie orale. Il dispose d'une AMM en monothérapie limitée aux patients présentant une forme très active de sclérose en plaques et n'ayant pas répondu à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta, ou une forme rémittente-récurrente sévère et d'évolution rapide définie par 2 poussées invalidantes et plus au cours d'une année. Selon la HAS, les données cliniques ne permettent pas de préciser la place du fingolimod dans la stratégie thérapeutique par rapport aux autres immunosuppresseurs (synthèse d'avis de la commission de transparence, juillet 2011).

 Le risque de bradyarythmie, incluant des blocs auriculoventriculaires (BAV), observé lors d'une 1re administration du médicament, nécessite que cette administration soit effectuée sous surveillance médicale étroite. Suite à la réévaluation du bénéfice/risque du fingolimod, l'Agence européenne du médicament (EMA) a déconseillé son utilisation chez les patients présentant un BAV du second degré de type Mobitz II ou de degré supérieur, une maladie du sinus ou un bloc sino-auriculaire, un allongement significatif de l'intervalle QT, certaines pathologies cardiovasculaires, ainsi que chez les patients recevant certains antiarythmiques ou médicaments bradycardisants. Les recommandations concernant la surveillance de ce médicament pendant les 6 premières heures ont également été révisées. L'EMA recommande la réalisation d'un ECG et une mesure de la pression artérielle avant la première administration et 6 heures après, ainsi qu'une mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque toutes les heures pendant les 6 heures suivant la première dose (ANSM, mai 2012). Les risques d'infection sévère (augmentant avec la durée du traitement), d'œdème maculaire et d'élévation des enzymes hépatiques justifient une surveillance particulière pendant le traitement.

 Le fingolimod ne peut être prescrit que par un neurologue. Sa prescription initiale doit s'effectuer à l'hôpital.

La fampridine, bloqueur des canaux potassiques voltage-dépendants, a une indication d'AMM pour améliorer la capacité de marche des adultes atteints de sclérose en plaques et présentant un handicap à la marche (EDSS 4-7). Selon la HAS, l'utilisation de la fampridine ne devrait être envisagée qu'en association à un programme de rééducation adapté, sans retarder la mise en place de ce programme, ni celle d'aides techniques de marche ou de traitements spécifiques comme celui de la spasticité. La HAS estime que la pertinence clinique du critère principal d'évaluation fondé sur l'amélioration de la vitesse de marche sur une distance limitée de 25 pieds (7,6 mètres) est discutable, et que le bénéfice apporté sur la capacité de marche des patients reste à étudier à l'aide d'autres échelles. Les effets indésirables les plus fréquents ont été neurologiques, psychiatriques et infectieux (surtout urinaires). Le risque de crise convulsive, risque dose-dépendant, est le plus préoccupant (3,5/1000 patients-années), limitant la marge thérapeutique de la fampridine (synthèse d'avis de la commission de la transparence sur la fampridine, HAS, avril 2012).

L'azathioprine n'a pas d'AMM dans la SEP. De moins en moins utilisé dans les formes rémittentes, il impose une surveillance de l'hémogramme tous les 3 à 6 mois. La poursuite de ce traitement au-delà de 10 ans n'est pas recommandée, en raison de l'augmentation du risque oncogène, avec le temps.

Le cyclophosphamide est utilisé hors AMM dans le traitement des formes agressives de SEP (rémittente ou progressive) en 1re ou en 2e intention. Les effets indésirables sont : fatigue, nausée, cystite hémorragique, stérilité, leuconeutropénie, augmentation du risque oncogène au-delà de 20 g par personne.

Les glucocorticoïdes par voie orale sont utilisés à fortes doses et en cures courtes dans le traitement des poussées. Une prise prolongée induit des effets indésirables supplémentaires sans bénéfice supérieur.